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I. RECLAMACIÓN ANTE LA INSPECCIÓN DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN
DE DATOS POR DENEGACIÓN DEL DERECHO DE CANCELACIÓN
1.DATOS DEL RECLAMANTE
D./Dª............................................................................. con D.N.I.. número...........................,
del que acompaña fotocopia, actuando en su propio nombre y representación, con domicilio a efecto
de notificaciones en calle/avda/plaza...........................................................................
Localidad............................................. C.P........................Provincia.............................................
2.DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO
La Empresa / el Organismo Público / Profesional / Particular, de nombre ...................................................................................con
CIF/NIF............................, domicilio en calle/avda/plaza..............................................................
Localidad........................................... CP......................... Provincia ..........................................................
3. APORTA LA DOCUMENTACIÓN SIGUIENTE (Márquese con una cruz):
4. RECLAMA POR DENEGACIÓN DEL EJERCICIO DEL DERECHO DE CANCELACIÓN (Márquese con una
cruz):
5. SOLICITA: Que al amparo de lo establecido en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999,
de proteccion de datos de datos de carácter personal, interpone por medio del presente escrito reclamación
por vulneración del artículo16 de la referida Ley Orgánica y el artículo 15 del Real
Decreto 1332/1994.
En .......................... a ....... de .......................... de 200..... (Adjuntar
fotocopia del D.N.I.)
Firma
ILMO. SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS
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