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H. RECLAMACIÓN ANTE LA INSPECCIÓN DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN
DE DATOS POR DENEGACIÓN DEL DERECHO DE RECTIFICACIÓN
1.DATOS DEL RECLAMANTE
D./Dª. ..................................................................... con D.N.I. número...........................,
del que acompaña fotocopia, actuando en su propio nombre y representación, con domicilio a efecto
de notificaciones en calle/avda/plaza.............................................................................................
Localidad.......................................... C.P........................Provincia.................................................
2.DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO
La Empresa / el Organismo Público / Profesional / Particular, de nombre ......................................................................................con
CIF/NIF............................, domicilio en calle/avda/plaza............................................................
Localidad............................................. CP......................... Provincia ............................................
3. APORTA LA DOCUMENTACIÓN SIGUIENTE (Márquese con una cruz):
4. RECLAMA POR DENEGACIÓN DEL EJERCICIO DEL DERECHO DE RECTIFICACIÓN (Márquese con
una cruz):
5. SOLICITA: Que al amparo de lo establecido en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999,
de protección de datos de carácter personal, interpone por medio del presente escrito reclamación
por vulneración del artículo16 de la referida Ley Orgánica y el artículo 15 del Real
Decreto 1332/1994.
En ............................. a........ de........................... de 200...(Adjuntar fotocopia del
D.N.I.)
Firma
ILMO. SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS
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