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G. RECLAMACIÓN ANTE LA INSPECCIÓN DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN
DE DATOS POR DENEGACIÓN DEL DERECHO DE ACCESO
1.DATOS DEL RECLAMANTE
D./Dª. ......................................................................con D.N.I.. número...........................,
del que acompaña fotocopia, actuando en su propio nombre y representación, con domicilio a efecto
de notificaciones en calle/avda/plaza...........................................................................................
Localidad.............................................. C.P........................Provincia.............................................
2.DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO
La Empresa / el Organismo Público / Profesional / Particular, de nombre ...................................................................................
con CIF/NIF..............................., domicilio en calle/avda/plaza......................................................
Localidad................................................... CP......................... Provincia ..................................................................
3. APORTA LA DOCUMENTACIÓN SIGUIENTE (Márquese con una cruz):
4. RECLAMA POR DENEGACIÓN DEL EJERCICIO DEL DERECHO DE ACCESO (Márquese con una cruz):
5. SOLICITA: Que al amparo de lo establecido en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999,
de proteccion de datos de carácter personal, interpone por medio del presente escrito reclamación
por vulneración del artículo15 de la referida Ley Orgánica, y los artículos 12, 13
y 14 del Real Decreto 1332/1994 de desarrollo de esta Ley.
En ........................ a........ de......................... de 200.... (Adjuntar fotocopia
del D.N.I.)
Firma
ILMO. SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS
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