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F. DENUNCIA ANTE LA INSPECCIÓN DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE
DATOS
1.DATOS DEL DENUNCIANTE
D.......................................................................con D.N.I.. número........................,
del que acompaña fotocopia, actuando en su propio nombre y representación, con domicilio a efecto
de notificaciones en.......................................................................(localidad) C.P............................Provincia.............................................calle/avda/plaza.....................
2.DATOS DEL DENUNCIADO
La Empresa/ el Organismo Público/Profesional/ Particular de nombre ...............................................................................con
CIF/NIF..................., y domicilio en calle/avda/plaza................................................. Localidad.............................................
CP.................. Provincia ....................................
3.APORTA LA DOCUMENTACIÓN SIGUIENTE (enumerar):
4. DENUNCIA LOS HECHOS SIGUIENTES:
5. SOLICITA: Que al amparo de lo establecido en el artículo 48 de la Ley Orgánica 15/1999,
de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, interpone por medio del presente
escrito denuncia por vulneración de lo dispuesto en dicha Ley.
En ............................. a .......... de ............................ de 200....
Firma (Adjuntar fotocopia del D.N.I.)
ILMO. SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS
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