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A. EJERCICIO DEL DERECHO DE ACCESO
Petición de información sobre los datos personales incluidos en un fichero¹.
DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO O TRATAMIENTO
Nombre:..............................................................................................................
Dirección de la Oficina de Acceso:C/...............................................................
nº..........C.P.....................Localidad:......................Provincia:..........................................
(Nota: Si Vd. desconoce la dirección del responsable del fichero puede dirigirse a la Agencia de
Protección de Datos para solicitar esta información en
el teléfono 91 3996200 en horario de 9 a 14 de lunes a viernes. (LA APD NO DISPONE DE LOS DATOS
CONTENIDOS EN EL FICHERO, SINO TAN SÓLO LA DIRECCIÓN DEL RESPONSABLE DEL FICHERO).
DATOS DEL SOLICITANTE
D./ Dª ............................................................................, mayor de edad, con
domicilio en la C/........................................................... nº........, Localidad ...........................................
Provincia .......................................... C.P. ............... con D.N.I......................., del
que acompaña fotocopia, por medio del presente escrito manifiesta su deseo de ejercer su derecho de acceso,
de conformidad con los artículos 15 de la Ley Orgánica 15/1999, y los artículos 12 y 13 del
Real Decreto 1332/94.
SOLICITA.-
1.- Que se le facilite gratuitamente el acceso a sus ficheros en el plazo máximo de un mes a contar desde
la recepción de esta solicitud, entendiendo que si transcurre este plazo sin que de forma expresa se conteste
a la mencionada petición de acceso se entenderá denegada. En este caso se interpondrá la oportuna
reclamación ante la Agencia de Protección de Datos para iniciar el procedimiento de tutela de derechos,
en virtud del artículo 18 de la Ley Orgánica y 17 del Real Decreto.
2.- Que si la solicitud del derecho de acceso fuese estimada, se remita por correo la información a la
dirección arriba indicada en el plazo de diez días desde la resolución estimatoria de la solicitud
de acceso.
3.- Que esta información comprenda de modo legible e inteligible los datos de base que sobre mi persona
están incluidos en sus ficheros, y los resultantes de cualquier elaboración, proceso o tratamiento,
así como el origen de los datos, los cesionarios y la especificación de los concretos usos y finalidades
para los que se almacenaron.
En ............................a.........de...........................de 200
¹ Los derechos se ejercen ante el responsable del fichero: Organismo Público
o Privado, empresa, profesional o particular, que es quien dispone de los datos.
La APD no dispone de sus datos personales
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